Педиатрия -
диагностика, лечение,
класификация, заболевания

Основной задачей поликлинического этапа является наблюдение за больными и лечение в периоде ремиссии, своевременная диагностика и лечение обострений на дому или госпитализация больных. Периодичность наблюдения педиатром определяется индивидуально; в среднем рекомендуется осмотр 2-4 раза в год. Врач, наблюдающий ребенка в поликлинике, должен руководствоваться рекомендациями пульмопологического центра (специализированного отделения), обследовавшего больного.
Особое внимание следует уделить рациональному режиму дома и в школе, правильному проведению ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов совместно со специалистом по ЛФК. Занятия физкультурой в школе не противопоказаны большинству детей, больных хронической пневмонией, но врач должен обеспечить контроль (прекращение и возобновление занятий в связи с течением болезни). Особое внимание уделяют санации очагов хронического воспаления в ротоносоглотке.

При лечении хронической пневмонии используют комплекс средств, направленных на подавление обострения инфекционного воспаления в легочной ткани и бронхах, улучшение дренажной функции бронхов, восстановление общей и местной иммунной реактивности, устранение или уменьшение выраженности симптомов, вызванных осложнениями болезни. Комплексность лечения является обязательным условием его эффективности в фазе обострения хронической пневмонии. В связи с тем, что в стационаре, особенно специализированном, больше возможностей обеспечить такое лечение, при обострении хро-нической пневмонии больные должны быть госпитализированы в максимально ранние сроки после возникновения рецидива болезни.
В лечении больных хронической пневмонией решающее значение имеет антибиотикотерапия, которую назначают в период обострения воспалительного процесса. Выбор препарата определяется характером микрофлоры и чувствительности микробов к антибиотикам, поскольку вследствие неоднократного и нередко длительного проведения антибактериальной терапии часто изменяется чувствительность микробной флоры. Для того чтобы обосновать выбор антибактериального препарата, полагалось бы определить чувствительность микрофлоры, находящейся в секрете, взятом из очага воспаления. Однако подобный забор материала сложен, поэтому в лечебной практике, как правило, проводят посев мокроты, реже - бронхиального содержимого. Исследование антибиотикограммы в динамике особенно важно при выявлении возбудителя, формирующего антибиотикоустойчивые штаммы. К таким возбудителям относятся стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, протей, синегнойная палочка.
Правильность выбора антибактериального препарата оценивают по его эффективности. В отсутствие улучшения в состоянии больного в течение 3-4 дней применения антибиотика следует считать его неэффективным и заменить другим. Разовую и курсовую дозу препарата определяют индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности и тяжести проявлений инфекции, вызвавшей обострение болезни.

Дети, больные хронической пневмонией, имеют в анамнезе перенесенную острую, часто тяжелую, пневмонию, которая обычно расценивается как основа формирования хронического процесса. Анамнестические данные свидетельствуют о повышенной респираторной заболеваемости: дети часто болеют ОРВИ, бронхитом, нередко с обструктивным компонентом, иногда переносят повторные пневмонии, которые, по-видимому, являются обострениями хронической пневмонии.
Существуют достаточно постоянные симптомы, позволяющие заподозрить хроническую пневмонию.
К ним в первую очередь относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Кашель у детей с хронической пневмонией является одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. Объем поражения как основной показатель тяжести хронической пневмонии тесно коррелирует с интенсивностью кашля. При поражениях в пределах сегментов одной доли (однодолевые, односторонние поражения) кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты, часто в виде отдельных плевков. В некоторых случаях при поражениях 1-2 сегментов кашель бывает лишь при обострении.
Более распространенные поражения - двухдолевые односторонние и особенно двусторонние вызывают более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.
Однако и в этих случаях интенсивность кашля и количество отделяемой мокроты могут быть очень различными. Локализация процесса наряду с объемом поражения также влияет на кашель. Так, нижнедолевые поражения, особенно левого легкого, имеют значительно боль-шие клинические проявления, включая кашель и отделение мокроты, чем при локализации в сегментах средней доли и язычка.
Кашель при хронической пневмонии может быть сухим или влажным. Сухой кашель нередко возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, а в дальнейшем он становится влажным.

Хроническая пневмония - это хронический неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и/или в бронхах.
По существу аналогичное определение в настоящее время дают и терапевты. Считают, что под хронической пневмонией следует понимать рецидивирующий ограниченный воспалительный процесс в легких инфекционной этиологии, являющийся следствием неразрешившейся острой пневмонии.
Термин <хроническая пневмония> введен Bayle в 1810 г., указавшим, что крупозная пневмония может принимать длительное течение и сопровождаться развитием соединительной ткани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Хроническая пневмония - нередкий диагноз в педиатрической практике. Однако данные о распространенности хронической пневмонии неоднозначны, что обусловлено различным пониманием этого заболевания на протяжении всей истории его изучения. До последнего времени нет единого и четкого понимания и трактовки этого заболевания. Прежде всего это касается соотношения хронического бронхита и хронической пневмонии. Однако и сегодня диагноз хронической пневмонии закономерен. Поданным Н.Н. Розиновой и СЮ. Каганова, распространенность хронической пневмонии в ряде районов Москвы составляет 0,45 на 1000 обследованных детей. Аналогичны показатели распространенности этой болезни в Санкт-Петербурге - 0,5 на 1000 детей.
По материалам терапевтических клиник, в структуре хронических неспецифических заболеваний легких случаи хронической пневмонии составляют от 1-2% до 3-5 %.
Обычно хроническая пневмония начинается с острой пневмонии, перенесенной, как правило, в раннем детском возрасте. По некоторым данным, признаки хронической пневмонии у 80-85% больных появляются в первые 3 года жизни вслед за перенесенной острой пневмонией. Известно, что в раннем детском возрасте, в период наиболее интенсивного роста и дифференцировки легких необратимые морфологические изменения в легочной ткани могут формироваться в чрезвычайно короткие сроки.